Salute sessuale per persone trans
La salute sessuale è un diritto di tutte le persone, indipendentemente dall’identità di genere. Eppure, attorno alla sessualità delle persone trans circolano domande a cui spesso non viene data una risposta chiara: servono precauzioni diverse? Come funziona la prevenzione con un corpo che sta cambiando? Quali screening sono necessari?
La risposta di partenza è semplice: le regole fondamentali della salute sessuale sono le stesse per tutti. Uso del preservativo, test regolari, comunicazione aperta con il partner. Non esistono “rischi speciali” legati all’essere trans. Esistono però specificità anatomiche e ormonali che è utile conoscere per prendersi cura di sé in modo completo.
Questo articolo raccoglie le evidenze scientifiche e le raccomandazioni delle principali organizzazioni sanitarie — CDC, WPATH, UCSF — per fornire una guida pratica e aggiornata.
Prevenzione delle infezioni sessualmente trasmissibili
Le basi valgono per tutti
Le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) si trasmettono attraverso il contatto con mucose, fluidi corporei e micro-lesioni della pelle, indipendentemente dal genere delle persone coinvolte. Le linee guida del CDC per le persone transgender e gender diverse raccomandano le stesse strategie di prevenzione valide per la popolazione generale: uso corretto e costante del preservativo, test periodici e accesso ai vaccini disponibili (epatite A e B, HPV, mpox) [1].
Un aspetto specifico riguarda lo screening basato sull’anatomia. Il CDC raccomanda di eseguire test IST su tutti i siti mucosi esposti durante l’attività sessuale, indipendentemente dal genere della persona [1]. Per le donne trans che hanno effettuato la vaginoplastica, lo screening dovrebbe includere la neovagina. Per gli uomini trans che non hanno effettuato la vaginectomia, il test cervicale resta indicato.
Il preservativo con anatomie diverse
Il preservativo esterno (maschile) si adatta a qualsiasi pene, ed è efficace indipendentemente dal fatto che la persona sia cis o trans. Il preservativo interno (femminile) può essere usato nella vagina, nella neovagina o nel retto. La scelta dipende dall’anatomia e dal tipo di rapporto, non dal genere.
Per le persone che hanno effettuato la vaginoplastica, il preservativo interno può essere utilizzato nella neovagina, ma è importante usare un lubrificante a base d’acqua in quantità sufficiente, poiché la neovagina non produce lubrificazione naturale. Per gli uomini trans che assumono testosterone, la stessa raccomandazione si applica: l’atrofia vaginale indotta dal testosterone riduce la lubrificazione e assottiglia le pareti vaginali, rendendo il lubrificante essenziale per ridurre il rischio di micro-lesioni.
Effetti della terapia ormonale sulla vulnerabilità alle IST
La terapia con testosterone negli uomini trans causa cambiamenti nella mucosa vaginale simili a quelli della menopausa: assottigliamento dell’epitelio, riduzione dei lattobacilli protettivi, diminuzione del glicogeno e della lubrificazione. Uno studio del 2022 ha documentato che queste alterazioni del microbioma vaginale possono aumentare la suscettibilità alle infezioni sessualmente trasmissibili, perché l’integrità della barriera epiteliale risulta compromessa [8].
Questo non significa che il testosterone renda i rapporti pericolosi. Significa che l’uso del lubrificante e del preservativo diventa particolarmente importante per proteggere una mucosa più fragile. Il trattamento con estrogeni topici a basso dosaggio, applicati direttamente a livello vaginale, può contrastare l’atrofia senza interferire con la terapia con testosterone: si tratta di un intervento localizzato che non altera i livelli ormonali sistemici.
Per le donne trans in terapia estrogenica, non sono documentati effetti specifici della terapia ormonale sul rischio di IST a livello rettale o orale.
PrEP e persone trans
Efficacia e sicurezza
La PrEP (profilassi pre-esposizione per l’HIV) è efficace e sicura per le persone transgender, incluse quelle in terapia ormonale. Questa è una delle domande più frequenti nella comunità trans, e la risposta della ricerca è chiara.
Una revisione sistematica pubblicata nel 2024 sul British Journal of Clinical Pharmacology ha analizzato le interazioni farmacologiche tra la terapia ormonale di affermazione di genere e i farmaci antiretrovirali usati per la prevenzione e il trattamento dell’HIV [2]. I risultati mostrano che:
- La PrEP con tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) nelle donne trans può ridurre leggermente le concentrazioni plasmatiche di tenofovir, ma le concentrazioni intracellulari di tenofovir difosfato — quelle che determinano l’efficacia protettiva — non risultano ridotte [2].
- Negli uomini trans in terapia con testosterone, non sono state rilevate alterazioni significative dei livelli di tenofovir [2].
- Le formulazioni più recenti (cabotegravir iniettabile, tenofovir alafenamide) non mostrano interazioni con la terapia ormonale femminilizzante né mascolinizzante [2].
- La PrEP non altera i livelli ormonali né nelle donne trans né negli uomini trans [2].
La conclusione degli autori è diretta: la PrEP è efficace e sicura nelle persone trans e dovrebbe essere offerta alle persone ad alto rischio indipendentemente dall’uso di terapia ormonale di affermazione di genere [2].
Doxy-PEP: una nuova opzione
Nel 2024, il CDC ha pubblicato le linee guida cliniche sulla profilassi post-esposizione con doxiciclina (doxy-PEP) per la prevenzione delle IST batteriche [9]. Questa strategia prevede l’assunzione di 200 mg di doxiciclina entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto. Tre studi clinici randomizzati di grandi dimensioni hanno dimostrato una riduzione delle infezioni da sifilide e clamidia superiore al 70% e delle infezioni gonococciche di circa il 50% [9].
Il CDC raccomanda la doxy-PEP per uomini che fanno sesso con uomini (MSM) e donne transgender con una storia di almeno una IST batterica nei 12 mesi precedenti [9]. Si tratta di uno strumento di prevenzione aggiuntivo, non sostitutivo del preservativo.
Screening oncologici: cosa serve in base all’anatomia
Cervice uterina: uomini trans
Gli uomini trans che conservano la cervice uterina devono seguire le stesse raccomandazioni di screening per il cancro cervicale previste per le donne cisgender [4]. Il testosterone non elimina il rischio di cancro cervicale. Le linee guida dell’UCSF Transgender Care raccomandano il pap test a partire dai 21 anni, con la stessa frequenza prevista per la popolazione generale (ogni 3 anni tra i 21 e i 29 anni; ogni 5 anni con test HPV tra i 30 e i 65 anni) [4].
Un problema pratico è che i pap test negli uomini trans hanno un’incidenza di risultati inadeguati dieci volte superiore rispetto alle donne cisgender [4]. Questo è correlato alla durata della terapia con testosterone, che altera la morfologia cellulare. Per ottenere risultati affidabili, è importante che la richiesta di esame indichi esplicitamente l’uso di testosterone e la presenza di amenorrea, in modo che il patologo possa interpretare correttamente le cellule.
Un dato preoccupante: secondo uno studio statunitense, solo il 64,3% degli uomini trans risulta in regola con lo screening cervicale, rispetto al 73,5% delle donne cisgender [10]. Le barriere sono molteplici: disagio nell’accedere a un esame percepito come “femminile”, mancanza di formazione degli operatori sanitari e, in alcuni casi, assenza di consapevolezza della necessità dello screening.
Prostata: donne trans
Le donne trans mantengono la prostata anche dopo la vaginoplastica. La terapia estrogenica e l’eventuale orchiectomia riducono significativamente il volume prostatico e i livelli di PSA, ma non eliminano il rischio di cancro [5]. Uno studio pubblicato sul British Journal of Cancer nel 2023 raccomanda di seguire le stesse indicazioni di screening prostatico previste per gli uomini cisgender, con un’avvertenza: dato che la terapia ormonale abbassa i livelli di PSA, il valore soglia potrebbe dover essere ridotto a 1,0 ng/ml anziché i consueti 4,0 ng/ml [5].
Nelle donne trans che hanno effettuato la vaginoplastica, la prostata si trova anteriormente alla parete neovaginale. L’esame digitale può essere eseguito per via neovaginale o rettale, a seconda della preferenza della paziente e dell’esperienza del medico [5].
Seno: tutte le persone trans
Per le donne trans, lo screening mammografico è raccomandato dopo almeno 5 anni di terapia estrogenica, indipendentemente dall’età [6]. Alcune linee guida suggeriscono di attendere fino a 10 anni di terapia prima di iniziare lo screening, dato che il rischio di cancro al seno nelle donne trans, sebbene presente, risulta inferiore a quello delle donne cisgender ma superiore a quello degli uomini cisgender [6][10].
Per gli uomini trans, le raccomandazioni dipendono dalla presenza di tessuto mammario residuo. Chi non ha effettuato la mastectomia dovrebbe seguire le linee guida di screening previste per le donne cisgender [10]. Dopo la mastectomia, il rischio si riduce ma non si azzera completamente: una valutazione individuale con il proprio medico resta importante.
Contraccezione
La terapia ormonale riduce fortemente la fertilità, ma non è un metodo contraccettivo [3]. Questo vale sia per gli uomini trans in terapia con testosterone sia per le donne trans in terapia estrogenica.
Gli uomini trans che hanno rapporti vaginali con partner che producono spermatozoi possono rimanere incinti anche durante la terapia con testosterone, soprattutto nei primi mesi o in caso di assunzione irregolare. Il testosterone sopprime l’ovulazione nella maggior parte dei casi, ma non in modo garantito. Chi desidera evitare una gravidanza dovrebbe utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo: il preservativo (che protegge anche dalle IST), i dispositivi intrauterini (IUD) al rame o ormonali, o altri metodi di barriera.
Per le donne trans, la terapia estrogenica riduce drasticamente la produzione di spermatozoi, ma la fertilità residua può persistere, specialmente nei primi mesi di trattamento o in caso di interruzione temporanea. Se la partner può rimanere incinta, il preservativo resta il metodo più semplice e completo.
Salute mentale e salute sessuale
La salute sessuale non riguarda solo il corpo: riguarda anche il modo in cui ci si sente nel proprio corpo durante l’intimità. Per molte persone trans, la disforia di genere può influenzare profondamente la vita sessuale. Parti del corpo possono generare disagio; la terminologia usata dal partner può risultare alienante; il contatto fisico può essere complesso da negoziare.
Questi aspetti non sono “problemi” della persona trans: sono il risultato dell’interazione tra un’esperienza di genere e un contesto che spesso non la riconosce. La comunicazione aperta con il partner è fondamentale. Stabilire insieme quali parole usare per descrivere il proprio corpo, quali tipi di contatto sono desiderati e quali no, è un elemento di salute sessuale tanto quanto l’uso del preservativo.
Il supporto psicologico può essere utile per affrontare la relazione tra disforia e sessualità. Come documentato nell’articolo sulla salute mentale delle persone trans, il disagio psicologico nelle persone trans è legato al contesto sociale, non all’identità in sé. Un ambiente sessuale rispettoso e consapevole è parte di quel contesto.
Gli Standards of Care WPATH versione 8 dedicano un capitolo specifico alla salute sessuale, riconoscendo che il benessere sessuale è una componente essenziale della qualità della vita delle persone trans e gender diverse [3].
I dati in Europa
Uno studio pubblicato su Eurosurveillance nel 2024 ha analizzato la prevalenza di HIV e IST batteriche tra 452 persone transgender e non-binarie in 20 paesi europei [7]. I risultati mostrano una prevalenza auto-riferita di HIV del 2,8% tra le persone transgender, con tassi di IST recenti del 6,7% per la sifilide, del 15,6% per la gonorrea e del 19,6% per la clamidia [7].
Questi dati confermano la necessità di servizi di prevenzione e screening accessibili e non giudicanti, calibrati sulle specificità anatomiche e comportamentali delle persone trans, senza però patologizzare l’identità di genere.
Risorse in Italia
In Italia, l’accesso ai servizi di salute sessuale per le persone trans è possibile attraverso diverse strutture.
Centri IST
Gli ambulatori per le infezioni sessualmente trasmissibili sono presenti in molte città italiane e offrono test gratuiti e anonimi per HIV, sifilide, epatite e altre IST. Tra i centri di riferimento:
- Centro MTS del Policlinico di Milano, attivo dal 1954, uno dei principali centri italiani per la diagnosi e cura delle IST
- Centro Multidisciplinare per la Salute Sessuale (CeMuSS) di Torino, con ambulatori IST accessibili previo contatto telefonico
- Centro MTS dell’Istituto San Gallicano di Roma, centro di riferimento nazionale
Servizi dedicati alla salute trans
- Infotrans.it, il portale dell’Istituto Superiore di Sanità e dell’UNAR, offre una mappa interattiva dei servizi dedicati alle persone transgender su tutto il territorio nazionale, inclusi centri per la salute sessuale [11]
- ONIG (Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere) elenca i centri italiani specializzati nella salute delle persone trans
- Consultorio MIT di Bologna, convenzionato con l’Ospedale Sant’Orsola Malpighi
- Consultorio Transgenere di Torre del Lago Puccini, progetto pilota della Regione Toscana
- Centro Sui Generis di Milano, centro privato dedicato alla salute delle persone trans
PrEP in Italia
La PrEP è disponibile in Italia dal 2023 tramite il Servizio Sanitario Nazionale. L’accesso avviene attraverso i centri di malattie infettive, che prescrivono il farmaco e monitorano i parametri clinici. Non è necessario dichiarare la propria identità di genere per accedere alla PrEP: il criterio è il rischio di esposizione all’HIV, valutato dal medico.
In sintesi
La salute sessuale delle persone trans non richiede regole diverse da quelle che valgono per chiunque. Preservativo, test regolari, vaccinazioni e comunicazione con il partner sono gli strumenti fondamentali. Quello che cambia sono alcune specificità legate all’anatomia e alla terapia ormonale: lo screening cervicale per chi ha la cervice, lo screening prostatico per chi ha la prostata, l’attenzione alla lubrificazione in caso di atrofia vaginale, la consapevolezza che la terapia ormonale non è un contraccettivo.
La PrEP funziona ed è sicura per le persone trans in terapia ormonale [2]. Gli screening oncologici vanno calibrati sull’anatomia presente, non sul genere assegnato alla nascita [10]. E la salute sessuale include anche il benessere psicologico: sentirsi rispettati nel proprio corpo e nella propria identità è una condizione necessaria per una vita sessuale sana [3].
Le risorse esistono, in Italia e a livello internazionale. Il primo passo è sapere che si ha diritto a cure competenti, rispettose e basate sull’evidenza.