Guida completa alla terapia ormonale

La terapia ormonale di affermazione di genere (GAHT, Gender-Affirming Hormone Therapy) è il trattamento medico più diffuso tra le persone trans che desiderano una transizione medica. Consiste nella somministrazione di ormoni sessuali per portare il profilo ormonale dell’organismo nell’intervallo tipico del genere affermato: estrogeni per le donne trans, testosterone per gli uomini trans.

Questo articolo è una guida di riferimento: copre i farmaci utilizzati, i dosaggi, i protocolli clinici, la timeline dei cambiamenti, il monitoraggio medico, il percorso di accesso in Italia, le opzioni per le persone non binarie e i rischi dell’automedicazione. Per gli approfondimenti specifici sui cambiamenti fisici e sulla gestione a lungo termine, rimandiamo agli articoli dedicati.

Le informazioni che seguono si basano sulle linee guida della Endocrine Society (2017), sugli Standards of Care WPATH versione 8 (2022) e sulle linee guida UCSF per la cura delle persone transgender (2016) [1][2][3]. Non sostituiscono il parere medico: ogni percorso è individuale e va gestito con un endocrinologo esperto.

Cos’è la terapia ormonale e perché è importante

La terapia ormonale non crea qualcosa di artificiale. Induce gli stessi cambiamenti di una pubertà, utilizzando le stesse molecole che il corpo umano produce naturalmente: estradiolo e testosterone. L’obiettivo è allineare i caratteri sessuali secondari all’identità di genere della persona, riducendo la disforia e migliorando la qualità della vita.

I dati scientifici sulla sua efficacia sono solidi. Una revisione sistematica di Aldridge et al. (2020) ha confermato che la terapia ormonale è associata a una riduzione significativa della depressione e dell’ansia nelle persone trans [10]. Colizzi et al. (2014) hanno dimostrato una riduzione dei livelli di cortisolo e dei marcatori di stress psicobiologico dopo 12 mesi di trattamento [9]. Questi benefici non sono puramente soggettivi: sono misurabili e replicabili.

La terapia ormonale è raccomandata da tutte le principali organizzazioni mediche internazionali — Endocrine Society, WPATH, APA, OMS — come trattamento sicuro ed efficace per le persone con incongruenza di genere che la desiderano.

Terapia femminilizzante (donne trans)

La terapia femminilizzante ha due obiettivi: introdurre estrogeni per sviluppare i caratteri sessuali femminili e sopprimere il testosterone per ridurre quelli maschili. Nella pratica clinica, questo si traduce nella combinazione di un estrogeno con un anti-androgeno.

Estrogeni: tipi e vie di somministrazione

L’ormone utilizzato è l’estradiolo (17-beta estradiolo), la forma di estrogeno biologicamente identica a quella prodotta dalle ovaie [4]. L’etinilestradiolo, un estrogeno sintetico presente in molti contraccettivi, non è più raccomandato per le persone trans a causa del rischio tromboembolico significativamente più elevato [1].

Le vie di somministrazione disponibili sono:

Estradiolo orale (compresse) La formulazione più accessibile e diffusa. Le compresse di estradiolo valerato (Progynova, Estrofem) si assumono per via orale o sublinguale. I dosaggi tipici vanno da 2 a 6 mg al giorno, con la maggior parte delle pazienti che si stabilizza su 4-6 mg. La via sublinguale (compresse sciolte sotto la lingua) evita il primo passaggio epatico, riducendo potenzialmente l’impatto sul fegato e la produzione di fattori della coagulazione [4]. Le linee guida della Endocrine Society raccomandano dosaggi che raggiungano livelli sierici di estradiolo tra 100 e 200 pg/mL [1].

Estradiolo transdermico (cerotti o gel) I cerotti (Estraderm, Dermestril) e il gel (Estreva, Sandrena) rilasciano estradiolo attraverso la pelle, evitando completamente il primo passaggio epatico. Questa via di somministrazione è associata a un rischio tromboembolico significativamente inferiore rispetto alla via orale. Una meta-analisi di Mohammed et al. (2015) ha confermato che gli estrogeni transdermici non aumentano il rischio di trombosi venosa, a differenza di quelli orali [5]. Per questo motivo, la via transdermica è particolarmente raccomandata per le pazienti con fattori di rischio cardiovascolare (età superiore ai 40 anni, fumo, obesità, storia familiare di trombosi) [1]. I dosaggi tipici sono 100-200 mcg/die per i cerotti, 1-4 mg/die per il gel.

Estradiolo iniettabile L’estradiolo valerato o cipionato iniettabile (via intramuscolare o sottocutanea) è meno diffuso in Italia rispetto ad altri Paesi, ma è utilizzato in alcuni centri. Le iniezioni offrono livelli ematici più stabili se somministrate a intervalli regolari (ogni 5-7 giorni per il valerato, ogni 7-14 giorni per il cipionato). I dosaggi tipici sono 5-20 mg di estradiolo valerato ogni due settimane, o 2-5 mg di estradiolo cipionato ogni 7-14 giorni [1].

Anti-androgeni

La sola somministrazione di estrogeni non è sufficiente a sopprimere completamente la produzione di testosterone nei primi mesi di terapia. Per questo si associa un anti-androgeno, almeno fino a quando i livelli di testosterone non scendono stabilmente nell’intervallo femminile (sotto i 50 ng/dL) [1]. Dopo l’orchiectomia, l’anti-androgeno non è più necessario.

Ciproterone acetato (CPA) L’anti-androgeno più usato in Europa [4]. È un progestinico con potente azione anti-androgenica: sopprime la secrezione di gonadotropine (LH e FSH) e blocca parzialmente i recettori androgenici. I dosaggi utilizzati nella pratica clinica sono di 10-25 mg al giorno; dosaggi più alti (50-100 mg), un tempo comuni, sono oggi sconsigliati a causa del rischio dose-dipendente di meningioma e di effetti epatici. Wiepjes et al. (2019) hanno analizzato i rischi a lungo termine, confermando che il ciproterone acetato a basse dosi ha un profilo di sicurezza accettabile, ma raccomandando il monitoraggio della prolattina e dei sintomi neurologici [7]. Altri effetti collaterali includono astenia, depressione dell’umore e aumento di peso. Il ciproterone acetato non è disponibile negli Stati Uniti, ma è lo standard in Italia e nel resto d’Europa.

Spironolattone Un diuretico risparmiatore di potassio con azione anti-androgenica. È l’anti-androgeno più utilizzato negli Stati Uniti, dove il ciproterone non è disponibile. I dosaggi vanno da 100 a 200 mg al giorno. Lo spironolattone blocca i recettori androgenici e inibisce parzialmente la sintesi del testosterone. I limiti principali sono l’effetto diuretico (aumento della frequenza urinaria), il rischio di iperkaliemia (aumento del potassio nel sangue, che richiede monitoraggio regolare) e una efficacia nella soppressione del testosterone inferiore rispetto al ciproterone acetato [3].

Agonisti del GnRH (analoghi dell’LHRH) Farmaci come la triptorelina (Decapeptyl) e la leuprorelina (Enantone) sopprimono completamente la produzione di gonadotropine e, di conseguenza, di testosterone. Sono considerati l’opzione più efficace e con il minor profilo di effetti collaterali, ma il costo elevato ne limita l’utilizzo. In Italia possono essere prescritti nell’ambito del SSN in alcuni centri specializzati. Salway et al. (2022) hanno confermato la loro efficacia e sicurezza nel contesto della terapia di affermazione di genere [8]. Sono anche i farmaci utilizzati come bloccanti della pubertà negli adolescenti trans.

Bicalutamide Un anti-androgeno non steroideo utilizzato in oncologia prostatica, adottato off-label da alcuni clinici per le donne trans. Blocca i recettori androgenici senza sopprimere i livelli di testosterone (che possono paradossalmente aumentare). I dati sul suo utilizzo nelle persone trans sono limitati e le linee guida principali non lo includono tra le opzioni raccomandate. Il rischio di epatotossicità, seppure raro, richiede monitoraggio della funzionalità epatica.

Il dibattito sul progesterone

L’aggiunta del progesterone alla terapia femminilizzante è un tema discusso. Alcune pazienti e alcuni clinici riferiscono benefici in termini di sviluppo mammario, umore, sonno e libido. Prior (2019), in un editoriale pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, ha argomentato che il progesterone potrebbe avere un ruolo nel completamento dello sviluppo mammario (in particolare nella maturazione della ghiandola verso lo stadio Tanner V) e nella salute ossea, per analogia con il suo ruolo nella pubertà femminile cisgender [11].

Tuttavia, mancano studi clinici controllati specifici sulle donne trans. Le linee guida della Endocrine Society (2017) non raccomandano né sconsigliano esplicitamente il progesterone, citando l’insufficienza dei dati [1]. Il WPATH SOC-8 (2022) riconosce che alcune persone lo richiedono e che i clinici possono considerarne la prescrizione, valutando caso per caso [2].

I dosaggi riportati nella letteratura sono di 100-200 mg di progesterone micronizzato (Prometrium, Progeffik) al giorno, assunto per via orale prima di dormire (il progesterone ha un effetto sedativo che può essere utile per chi ha problemi di sonno) o per via rettale (migliore biodisponibilità). I rischi potenziali includono sonnolenza, variazioni dell’umore e un ipotetico aumento del rischio di tumore al seno con l’uso prolungato, anche se quest’ultimo dato proviene da studi su donne cisgender in menopausa e potrebbe non essere direttamente applicabile.

Dosaggi e livelli target per la terapia femminilizzante

Le linee guida della Endocrine Society (2017) indicano i seguenti target [1]:

• Estradiolo sierico: 100-200 pg/mL (367-734 pmol/L)
• Testosterone sierico: sotto 50 ng/dL (1,7 nmol/L)

I dosaggi tipici raccomandati:

Farmaco	Via	Dosaggio
Estradiolo valerato	Orale	2-6 mg/die
Estradiolo	Cerotto transdermico	0,025-0,2 mg/die
Estradiolo valerato	Intramuscolare	5-20 mg ogni 2 settimane
Estradiolo cipionato	Intramuscolare/sottocutanea	2-5 mg ogni 1-2 settimane
Ciproterone acetato	Orale	10-25 mg/die
Spironolattone	Orale	100-200 mg/die
Triptorelina	Intramuscolare	3,75 mg ogni 4 settimane

I dosaggi vengono aggiustati gradualmente in base agli esami del sangue, partendo dal limite inferiore e aumentando fino a raggiungere i livelli target. L’approccio è “iniziare basso, salire lentamente” [3].

Terapia mascolinizzante (uomini trans)

La terapia mascolinizzante è più semplice dal punto di vista farmacologico: si utilizza testosterone, senza necessità di un farmaco aggiuntivo per sopprimere gli estrogeni endogeni. Il testosterone, a dosaggi adeguati, sopprime autonomamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, riducendo la produzione di estrogeni e interrompendo il ciclo mestruale [14].

Testosterone: tipi e vie di somministrazione

Testosterone iniettabile (enantato o cipionato) La formulazione più diffusa a livello globale. Il testosterone enantato (Testoviron, Testo Enant) e il cipionato sono esteri del testosterone somministrati per via intramuscolare, tipicamente ogni 1-2 settimane [14]. Alcuni protocolli prevedono l’iniezione sottocutanea, che è meno dolorosa e altrettanto efficace. I dosaggi tipici sono 50-100 mg a settimana o 100-200 mg ogni due settimane [1]. L’iniezione bisettimanale può produrre fluttuazioni dei livelli ematici (picco dopo l’iniezione, calo prima della successiva), che alcune persone percepiscono come variazioni dell’umore e dell’energia.

Testosterone undecanoato iniettabile (Nebido) Una formulazione a lunga durata d’azione somministrata per via intramuscolare ogni 10-14 settimane. Offre livelli più stabili rispetto al testosterone enantato, con meno fluttuazioni. Il dosaggio standard è 1000 mg (4 mL) ogni 10-14 settimane [1]. Il costo è più elevato ma la frequenza delle iniezioni è molto ridotta. Richiede somministrazione in ambiente medico a causa del volume iniettato e del rischio (molto raro) di microembolia polmonare oleosa.

Testosterone gel transdermico Il gel (Testogel, Tostrex, Androgel) si applica quotidianamente sulla pelle (spalle, braccia o addome) e offre livelli ormonali molto stabili, senza i picchi e le valli delle iniezioni [14]. I dosaggi tipici sono 50-100 mg/die. Richiede attenzione per evitare il trasferimento ad altre persone (partner, bambini) tramite contatto cutaneo prima dell’assorbimento completo. Il costo mensile è generalmente più elevato rispetto al testosterone iniettabile.

Testosterone in cerotti transdermici I cerotti (Testopatch) rilasciano testosterone attraverso la pelle in modo continuo. Sono meno utilizzati rispetto al gel a causa della possibile irritazione cutanea nel sito di applicazione. I dosaggi sono 2,5-7,5 mg/die.

Dosaggi e livelli target per la terapia mascolinizzante

Le linee guida della Endocrine Society (2017) indicano [1]:

• Testosterone sierico: 300-1000 ng/dL (10,4-34,7 nmol/L), nell’intervallo fisiologico maschile
• Estradiolo sierico: sotto 50 pg/mL (tipicamente, non è un target primario)

I dosaggi raccomandati:

Farmaco	Via	Dosaggio
Testosterone enantato/cipionato	Intramuscolare/sottocutanea	50-100 mg/settimana o 100-200 mg ogni 2 settimane
Testosterone undecanoato	Intramuscolare	1000 mg ogni 10-14 settimane
Testosterone gel 1%	Transdermica	50-100 mg/die
Testosterone cerotto	Transdermica	2,5-7,5 mg/die

Come per la terapia femminilizzante, si parte dal dosaggio inferiore e si aggiusta in base ai livelli ematici. Il momento del prelievo è importante: per le formulazioni iniettabili bisettimanali, il sangue va prelevato a metà ciclo (punto intermedio tra due iniezioni) o al nadir (prima dell’iniezione successiva), a seconda del protocollo del centro [3].

Timeline dei cambiamenti: cosa aspettarsi mese per mese

Ogni corpo risponde in modo unico alla terapia ormonale. Le timeline che seguono sono basate sulle linee guida della Endocrine Society (2017) e sulle linee guida UCSF (2016) e rappresentano medie statistiche, non garanzie individuali [1][3].

Terapia femminilizzante: timeline

Cambiamento	Inizio	Effetto massimo
Riduzione della libido	1-3 mesi	1-2 anni
Riduzione delle erezioni spontanee	1-3 mesi	3-6 mesi
Pelle meno grassa, più morbida	1-3 mesi	Non noto
Crescita del seno	3-6 mesi	2-5 anni
Redistribuzione del grasso (fianchi, cosce)	3-6 mesi	2-5 anni
Riduzione della massa muscolare	3-6 mesi	1-2 anni
Riduzione della peluria corporea	6-12 mesi	3+ anni
Rallentamento della calvizie	1-3 mesi	1-2 anni
Atrofia testicolare	3-6 mesi	2-3 anni
Possibile infertilità	Variabile	Variabile

La voce non cambia con gli estrogeni: l’abbassamento vocale avvenuto durante la pubertà maschile è irreversibile. Per modificare la voce è necessario un percorso logopedico o, in alcuni casi, un intervento chirurgico.

Terapia mascolinizzante: timeline

Cambiamento	Inizio	Effetto massimo
Pelle più grassa, acne	1-6 mesi	1-2 anni
Aumento della libido	1-3 mesi	Non noto
Crescita del clitoride	1-3 mesi	1-2 anni
Interruzione del ciclo mestruale	1-6 mesi	-
Crescita dei peli (viso e corpo)	6-12 mesi	4-5 anni
Abbassamento della voce	3-12 mesi	1-2 anni
Redistribuzione del grasso (addome)	3-6 mesi	2-5 anni
Aumento della massa muscolare	6-12 mesi	2-5 anni
Calvizie androgenetica (se predisposti)	6-12 mesi	Variabile
Possibile infertilità	Variabile	Variabile

Per un’analisi approfondita dei singoli cambiamenti, con i dati degli studi clinici, si rimanda all’articolo sui cambiamenti fisici della terapia ormonale.

Esami del sangue e monitoraggio

Il monitoraggio regolare è la base della sicurezza della terapia ormonale. Non si tratta di una formalità: gli esami del sangue guidano gli aggiustamenti dei dosaggi e permettono di individuare tempestivamente eventuali problemi.

Quali esami e quando

Le linee guida della Endocrine Society (2017) e le linee guida UCSF (2016) raccomandano il seguente schema [1][3]:

Primo anno: ogni 3 mesi

• Estradiolo e testosterone sierici
• Emocromo completo (con particolare attenzione all’ematocrito per gli uomini trans)
• Funzionalità epatica (AST, ALT, GGT)
• Profilo lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi)
• Glicemia a digiuno
• Elettroliti (potassio, sodio) — obbligatorio se si assume spironolattone
• Prolattina (per le donne trans, in particolare con ciproterone acetato)

Anni successivi: ogni 6-12 mesi

• Stessi esami, con frequenza ridotta una volta raggiunti livelli stabili
• Densitometria ossea (DEXA) ogni 1-2 anni se ci sono fattori di rischio per osteoporosi
• Screening oncologici adeguati all’età e ai tessuti presenti

Livelli target e come interpretarli

I livelli ormonali vanno interpretati nel contesto clinico complessivo, non come numeri isolati. Un livello di estradiolo nella parte bassa dell’intervallo target può essere sufficiente se i cambiamenti procedono in modo soddisfacente e la persona sta bene. Un livello nella parte alta dell’intervallo potrebbe non essere sufficiente se il testosterone non è adeguatamente soppresso.

Per le donne trans, l’obiettivo è portare l’estradiolo tra 100 e 200 pg/mL e il testosterone sotto 50 ng/dL [1]. Se il testosterone rimane elevato nonostante la terapia, potrebbe essere necessario aggiustare l’anti-androgeno o aumentare l’estradiolo (che a livelli sufficienti sopprime autonomamente la produzione di testosterone tramite feedback sull’asse ipotalamico).

Per gli uomini trans, l’obiettivo è portare il testosterone tra 300 e 1000 ng/dL [1]. Attenzione all’ematocrito: il testosterone stimola la produzione di globuli rossi. Un ematocrito superiore al 54% richiede una riduzione del dosaggio o un aumento dell’intervallo tra le iniezioni, perché valori troppo elevati aumentano la viscosità del sangue e il rischio cardiovascolare [3].

Iniziare la terapia ormonale in Italia

Il percorso per accedere alla terapia ormonale in Italia è strutturato ma varia significativamente da regione a regione. Comprenderne i passaggi aiuta a orientarsi e a ridurre i tempi. Per una guida dettagliata sull’intero percorso di transizione, si rimanda all’articolo iniziare la transizione in Italia.

Il percorso standard

Il percorso più comune prevede:

1. Primo contatto con un centro specializzato. I centri di riferimento in Italia includono il SAIFIP (Roma), il CIDIGEM (Torino), il centro di Careggi (Firenze), il Policlinico di Bari, la Federico II (Napoli) e altri centri regionali. L’elenco aggiornato è disponibile su Infotrans.it e sul sito dell’ONIG [13]. Il primo contatto può avvenire direttamente, tramite il medico di base, o tramite le associazioni del territorio.

2. Valutazione psicologica. I protocolli italiani, in linea con il framework ONIG, prevedono un periodo di supporto psicologico — tipicamente 6-12 mesi — durante il quale viene esplorata l’incongruenza di genere, si valutano le aspettative e si prepara la persona alle scelte successive. Questa fase non è un “test” per dimostrare di essere “abbastanza trans”: è un percorso di supporto. Tuttavia, la durata e le modalità variano molto tra i centri, e alcune persone vivono questa fase come un ostacolo burocratico.

3. Presa in carico endocrinologica. Al termine della valutazione, l’endocrinologo del centro imposta la terapia ormonale, prescrivendo i primi esami di base e definendo il protocollo farmacologico.

4. Follow-up regolare. Visite di controllo ogni 3-6 mesi nel primo anno, con aggiustamento dei dosaggi in base ai risultati degli esami e alla risposta clinica [1].

Consenso informato vs gatekeeping

Il dibattito tra modello di “consenso informato” e modello di “gatekeeping” è vivo anche in Italia. Nel modello tradizionale (gatekeeping), il clinico decide se la persona “merita” l’accesso alla terapia, sulla base di criteri diagnostici e di un percorso valutativo standardizzato. Nel modello di consenso informato, la persona adulta è considerata in grado di decidere per sé, dopo aver ricevuto informazioni complete su rischi, benefici, alternative e limiti del trattamento.

Il WPATH SOC-8 (2022) ha spostato l’approccio verso il consenso informato, ridimensionando il ruolo della diagnosi psichiatrica come prerequisito obbligatorio [2]. In Italia, la pratica varia: alcuni centri mantengono un approccio più tradizionale con percorsi lunghi e requisiti rigidi, altri adottano modelli più vicini al consenso informato. La tendenza è verso una progressiva semplificazione, ma le differenze regionali restano marcate.

Alcuni endocrinologi privati prescrivono la terapia ormonale con un modello di consenso informato, dopo una valutazione medica appropriata, senza richiedere un percorso psicologico formale. Questa opzione è legittima ma i costi sono a carico della persona.

Tempi realistici

I tempi per iniziare la terapia ormonale in Italia variano enormemente:

• Centro pubblico con lista di attesa lunga: da 6 mesi a oltre 2 anni dalla prima richiesta alla prima prescrizione
• Centro pubblico con tempi ragionevoli: 4-8 mesi
• Percorso privato con consenso informato: 1-3 mesi
• Endocrinologo privato (con documentazione preesistente): poche settimane

Questi tempi possono essere frustranti. Le associazioni territoriali (come il MIT, Libellula, Arcigay e molte altre) offrono orientamento e supporto per navigare il sistema.

Costi in Italia

Dal 2020, grazie alle determine AIFA 104272 e 104273, i farmaci ormonali per l’affermazione di genere sono erogabili a carico del SSN in tutta Italia [12]. Questo è un cambiamento importante: prima, la copertura dipendeva dalla regione.

Costi con il SSN

• Estradiolo (compresse o cerotti): ticket standard o esenzione, pochi euro per confezione
• Testosterone enantato iniettabile: tra le opzioni più economiche, coperto dal SSN
• Testosterone gel: coperto dal SSN con ricetta appropriata
• Ciproterone acetato: coperto dal SSN
• Spironolattone: coperto dal SSN
• Agonisti del GnRH (triptorelina, leuprorelina): coperti in alcuni centri, costo elevato se acquistati privatamente (200-400 euro/mese)
• Esami del sangue: ticket SSN (pochi euro per pannello) o gratuiti con esenzione

Costi nel privato

Chi sceglie un percorso interamente privato può aspettarsi:

• Visita endocrinologica: 100-250 euro
• Terapia ormonale mensile: 30-80 euro a seconda del farmaco
• Esami del sangue (pannello completo): 50-150 euro
• Visite psicologiche (se richieste): 50-100 euro a seduta

Le disparità regionali nell’accesso al SSN rimangono significative. In alcune regioni il percorso è fluido e ben organizzato, in altre la persona si scontra con lunghe attese, professionisti poco formati o difficoltà burocratiche [13].

Preoccupazioni comuni e miti

“La terapia ormonale è pericolosa”

Come ogni trattamento medico, la terapia ormonale comporta rischi. Ma questi rischi sono conosciuti, gestibili con il monitoraggio e proporzionati ai benefici. Il rischio tromboembolico con gli estrogeni orali è reale ma ridotto con la via transdermica [5]. Il ciproterone acetato a dosi elevate è associato a un aumento del rischio di meningioma, ma a dosi basse (10-25 mg) il rischio è molto contenuto [7]. Il testosterone può aumentare l’ematocrito, ma il monitoraggio regolare previene complicanze. La sicurezza a lungo termine è supportata da decenni di dati clinici.

“Gli ormoni cambiano la personalità”

No. La terapia ormonale influenza l’umore (maggiore reattività emotiva con gli estrogeni, possibile irritabilità iniziale con il testosterone), ma non modifica la personalità, i valori, i ricordi o l’identità della persona [9]. I cambiamenti emotivi sono fisiologici e paragonabili a quelli di una pubertà.

“I risultati sono sempre gli stessi per tutti”

No. La variabilità individuale è enorme. La genetica, l’età, il BMI, la risposta recettoriale e molti altri fattori influenzano il risultato. Confrontare i propri cambiamenti con quelli di altre persone è poco utile e può generare frustrazione ingiustificata.

“Bisogna scegliere: o tutti gli effetti o nessuno”

Non necessariamente. Esistono protocolli a basso dosaggio e a durata limitata per chi desidera una mascolinizzazione o femminilizzazione parziale [2]. L’effetto non è un pacchetto indivisibile: alcuni cambiamenti sono più dose-dipendenti di altri, e un clinico esperto può aiutare a modulare il trattamento.

Interazioni con altri farmaci

La terapia ormonale può interagire con altri farmaci. È fondamentale che il medico che prescrive la HRT sia informato di tutti i trattamenti in corso.

Le interazioni più rilevanti includono [3]:

• Farmaci antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, topiramato): inducono gli enzimi epatici e possono ridurre i livelli di estradiolo e testosterone, richiedendo un aggiustamento dei dosaggi.
• Antibiotici (rifampicina): potente induttore enzimatico, riduce significativamente i livelli ormonali.
• Antiretrovirali per HIV: alcune classi possono interagire con il metabolismo degli ormoni sessuali. Il monitoraggio dei livelli va intensificato.
• Warfarin e anticoagulanti: gli estrogeni influenzano la coagulazione e possono alterare l’efficacia degli anticoagulanti. Il monitoraggio dell’INR va intensificato.
• Farmaci per il diabete: la terapia ormonale può modificare la sensibilità all’insulina. Il dosaggio dei farmaci antidiabetici potrebbe richiedere aggiustamenti.
• SSRI e altri antidepressivi: non ci sono interazioni farmacologiche dirette significative, ma gli effetti sull’umore si sovrappongono. È utile distinguere gli effetti degli ormoni da quelli degli psicofarmaci.
• Spironolattone e ACE-inibitori/sartani: combinazione che aumenta il rischio di iperkaliemia. Il potassio va monitorato attentamente.

In generale, la terapia ormonale è compatibile con la grande maggioranza dei farmaci di uso comune. Le linee guida UCSF (2016) offrono una trattazione dettagliata delle interazioni farmacologiche nel contesto della GAHT [3].

HRT per persone non binarie

Le linee guida WPATH SOC-8 (2022) riconoscono esplicitamente che non tutte le persone transgender desiderano una transizione completa verso il polo opposto dello spettro di genere [2]. Alcune persone non binarie desiderano una mascolinizzazione o femminilizzazione parziale, altre desiderano effetti specifici (ad esempio, l’abbassamento della voce senza una mascolinizzazione completa del corpo, o lo sviluppo del seno senza una completa soppressione del testosterone).

I protocolli disponibili includono:

• Testosterone a basso dosaggio: dosaggi inferiori a quelli standard (ad esempio 25-50 mg/settimana di testosterone enantato, o metà dose del gel) possono produrre alcuni cambiamenti più lentamente e potenzialmente in misura ridotta. Tuttavia, è importante sapere che i cambiamenti irreversibili (voce, barba) possono verificarsi anche a basso dosaggio, solo più lentamente. Non esiste una dose che garantisca “solo alcuni effetti”: il testosterone agisce su tutti i tessuti con recettori androgenici.

• Estrogeni a basso dosaggio: un approccio analogo per le persone AMAB non binarie. Dosaggi inferiori possono produrre una femminilizzazione più graduale e meno marcata, ma anche in questo caso non è possibile selezionare a priori quali cambiamenti avverranno.

• Modulazione selettiva con anti-androgeni: alcune persone AMAB non binarie assumono solo un anti-androgeno senza estrogeni, per ridurre gli effetti del testosterone (peluria, calvizie, sebo) senza indurre femminilizzazione. Questa opzione è meno studiata e va gestita con attenzione per evitare una carenza ormonale completa.

• Terapia a durata limitata: alcune persone scelgono di assumere ormoni per un periodo definito, ottenere i cambiamenti irreversibili desiderati (ad esempio l’abbassamento della voce con il testosterone) e poi interrompere, mantenendo quei cambiamenti mentre i cambiamenti reversibili regrediscono.

Questi approcci richiedono un endocrinologo esperto e aperto al dialogo. Non tutti i clinici sono familiari con i protocolli per le persone non binarie, e trovare un professionista adeguato può richiedere ricerca. Le associazioni LGBTQ+ del territorio possono spesso indicare medici con esperienza in questo ambito.

Automedicazione: rischi e riduzione del danno

È un fatto: una parte delle persone trans accede alla terapia ormonale senza prescrizione medica, acquistando farmaci online, attraverso reti informali o in Paesi dove sono disponibili senza ricetta. Lo studio di Metastasio et al. (2018) ha documentato che l’automedicazione è un fenomeno significativo, motivato da lunghe liste di attesa, gatekeeping percepito come eccessivo, costi del percorso privato o mancanza di centri accessibili nella propria area [15].

Questo articolo non incoraggia l’automedicazione, ma riconosce che ignorare il fenomeno non lo elimina. Un approccio di riduzione del danno è più utile di un giudizio moralistico.

Rischi reali dell’automedicazione

• Dosaggi inappropriati: senza esami del sangue, è impossibile sapere se i livelli ormonali sono nell’intervallo corretto. Dosaggi troppo alti aumentano i rischi (trombosi, policitemia, epatotossicità) senza migliorare i risultati. Dosaggi troppo bassi sono inefficaci.
• Farmaci contraffatti o di bassa qualità: i farmaci acquistati online senza garanzie possono contenere principi attivi diversi da quelli dichiarati, contaminanti o dosaggi imprecisi.
• Mancanza di monitoraggio: i rischi più gravi della terapia ormonale (trombosi, policitemia, meningioma con CPA ad alte dosi, iperkaliemia con spironolattone) sono gestibili con il monitoraggio ma potenzialmente pericolosi senza.
• Interazioni non rilevate: senza un medico che conosca il quadro clinico completo, le interazioni con altri farmaci possono passare inosservate.
• Isolamento: l’automedicazione spesso avviene in solitudine, senza il supporto psicologico che il percorso di transizione può richiedere.

Principi di riduzione del danno

Per chi si trova nella situazione di automedicarsi, le seguenti indicazioni possono ridurre i rischi:

• Fare comunque esami del sangue regolari: è possibile richiedere un pannello ormonale ed ematochimico anche senza una prescrizione specifica per la terapia ormonale. Conoscere i propri livelli è fondamentale.
• Usare estradiolo bioidentico, mai etinilestradiolo: l’etinilestradiolo (quello dei contraccettivi) ha un rischio tromboembolico molto più elevato ed è controindicato [1].
• Preferire formulazioni farmaceutiche note: farmaci con marchi riconosciuti (Progynova, Testoviron, Androcur) acquistati da fonti verificabili sono preferibili a prodotti senza garanzie.
• Iniziare con dosaggi bassi: il principio “iniziare basso, salire lentamente” vale a maggior ragione senza supervisione medica [3].
• Non combinare anti-androgeni senza monitoraggio: lo spironolattone richiede il controllo del potassio, il ciproterone il controllo della funzionalità epatica e della prolattina [7].
• Cercare comunque un medico: anche se si è già in automedicazione, è possibile rivolgersi a un medico (generalista o endocrinologo) comunicando apertamente la situazione. Molti professionisti preferiranno prendere in carico la persona piuttosto che lasciarla senza supervisione.

L’obiettivo non è normalizzare l’automedicazione, ma riconoscere che le barriere all’accesso alla terapia ormonale regolare sono una delle cause principali del fenomeno [15]. Ridurre le barriere è la strategia più efficace per ridurre l’automedicazione.

Conclusione

La terapia ormonale è un trattamento medico consolidato, supportato da decenni di ricerca e raccomandato da tutte le principali organizzazioni mediche internazionali [1][2]. Non è una decisione da prendere alla leggera, ma nemmeno un salto nel buio: i farmaci sono conosciuti, gli effetti sono prevedibili, i rischi sono gestibili con il monitoraggio.

Quello che rende il percorso complesso, in Italia come altrove, non è la medicina in sé ma l’accesso: i tempi di attesa, la variabilità tra i centri, il gatekeeping, i costi nel privato. Conoscere le opzioni farmacologiche, i protocolli, i diritti e le risorse disponibili è il primo passo per navigare questo percorso con consapevolezza.

Ogni persona trans merita di poter prendere decisioni informate sul proprio corpo, con il supporto di professionisti competenti e rispettosi. Questa guida vuole essere uno strumento in quella direzione — un punto di partenza, non di arrivo. Per chi sta valutando se iniziare, per chi ha appena iniziato e per chi vuole capire meglio cosa sta assumendo e perché.